王强医生的科普号

一、王强大夫门诊信息时间：每周一下午特级专家门诊；周三下午、周五上午特需门诊；周三上午国际部门诊；地点：北京儿童医院门诊楼4楼（北京市西城区南礼士路56号）二、挂号途径①门诊挂号②好大夫在线预约加号[申请]特别提示：周一下午门诊患者最多，预约复查和急诊的患者就达到七十多号，加上网上预约的，基本上每次都是八九十个号，很难再加号——医生看不完，患者等待的时间也非常长，请患者理解。并且，病房的患儿也等着医生门诊结束后去查房。所以，建议患者尽量挂周三下午和周五上午的号，患者没那么多，相对好挂一些，如果没挂上也可以加号。或者可以先挂普通号看病，以免耽误孩子病情。三、注意事项门诊就诊时，患者挂号之后要先到护士站刷卡，然后按刷卡顺序等待叫号。患者刷完就诊卡，信息才能进入医生的电脑系统里，所以，即便挂号很靠前，但是没刷卡就不能看病。挂号后，复查看骨折愈合情况的患者，要先做检查（拍片子），带着当天的片子及历次复查的所有片子就诊。最好将骨折原始片子和上一次复查时的片子提前找好，方便就诊时拿给医生。其他报告等医生要的时候再拿就行。复查看功能训练效果的患者，可以直接等待就诊，不用拍片。听到叫号后再进入诊室，否则诊室内人太多，声音嘈杂会影响医生看病；另外，请不要在诊室内接打电话，就诊时，尽量将手机静音或震动。带宝宝就诊，尽量两个家属陪同，医生检查后孩子会哭闹，一个家长可以抱孩子先离开诊室安抚，另一个家长留下听医生讲解病情。进诊室前，可以将您的问题提前想好，记不住的话可以写下来，以免忘记；医生写病历本时，尽量不要打断，有问题稍后再问。问题尽量一次问完，避免多次进出诊室询问，打扰其他患者看病；并且门诊患者较多，医生很难准确地记住每个患者的病情，还要重新看您的病历。大一些的孩子恐惧心理较强，哭闹不配合检查，白来一次。家长要提前做好沟通，告诉孩子不打针也不吃药，就是看一看，没有疼痛。检查和缴费的具体地点，可以问导诊台的护士，无需再回诊室问医生；如需预约住院或者当天住院，医生会开住院单，在一楼缴费后到骨科二病房住院，具体地点住院单上有详细说明。小贴士：①用手机扫描二维码向医生报到——门诊和住院的患者，可以扫描二维码向医生报到，就可以在网上和医生交流，咨询问题了。②报到后要上传哪些病历——患者报到后一定要上传病历。门诊患者主要是拍照上传医生手写的病历页、骨折部位的照片，还有X线片、CT、MRI等检查片子，用手机拍摄就行。住院患者和出院患者，要将诊断证明一并拍照上传。此外，每次咨询时最好将近期的X线片上传，并说明拍摄日期。③上传检查结果有什么用？——患者和医生在网上交流时，医生无法记住每个患者的病情，如果患者能提供完整的病历和检查资料，方便医生给出更准确的建议。更重要的是，患者的病历本和检查单子往往很多，容易丢失，上传后可以永久保存。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

孩子骨折后，不管是打石膏、戴支具都是很遭罪的过程，有的孩子做了手术，体外能看见一个金属架子，更是触目惊心。家长心疼孩子，天天盼着拆掉，可是这些东西不戴到时候真的不能拆。石膏什么时候拆？怎么拆？一般情况下，骨头的愈合需要3~4个月时间，但石膏比较笨重，一般在3~4周左右、骨头长得差不多了就可以拆除，然后换成支具，行动、护理都方便一些。但前提是拍片子确认骨折基本上长好了，大夫认为可以拆了才能拆。为什么说骨折啥时候拆石膏一定要听大夫的？因为拆不拆、早拆还是晚拆受很多因素影响，家长很难判断。比如肘关节骨折术后3~4周就一定要拆掉石膏，换成支具，为了早期做功能训练；其它不需要锻炼的部位可能要等到3个月左右，骨头完全长好了再拆。复查时如果大夫看了片子认为可以拆，当天在门诊就能拆除。如果石膏拆早了，骨头还没有长好，稍一活动又骨折了，这是最大的问题。但要是戴太久没拆也有问题，经常有患者假期在北京打石膏，孩子开学回老家或出国了，过了很长时间才回来复查，石膏也没拆，很可能造成严重的后果。比如肘关节骨折，长时间不活动，肘关节就伸不直了。除了关节活动受影响，皮肤长时间受压也会出现溃烂，甚至形成斑痕；最关键孩子白受罪，对骨头愈合没有任何意义，只有风险。外固定架什么时候拆？怎么拆？什么时候拆掉外固定的金属架，要看骨折的位置。一般上肢不需要承重，一两个月就能拆掉。下肢、关节等需承重的部位就要久一些，没有统一的标准，要看孩子的恢复情况，如果X线检查显示骨头长得挺结实的，就能拆除了，大概三四个月左右。拆外固定的钉子和金属架，一般不需要再次进手术室，也不需要麻醉。骨头上的神经并不丰富，所以操作时并不疼。除非特别小的孩子，过分哭闹，可能需要麻醉。拆除时，医生把外固定的金属架松掉，取掉钉子就行了，之后也不用再打石膏固定。孩子骨折后，早活动好还是晚活动好？一般拆石膏后要戴一段时间的支具，继续固定。期间虽然可以把支具拆下来做一些功能锻炼，但想要完全拆掉、自由活动，却不能太着急。儿童骨折跟成人相比有很大的不同，成人骨折后鼓励早期活动，但孩子不是，要晚一些、等到骨头长结实了再活动。因为孩子很难好好配合，容易过度活动，旧伤没好又添新伤；并且，成人长期卧床容易出现血栓和褥疮，但孩子很少发生这些情况；所以，尽量让骨头长结实点儿再活动。当然，具体什么时间能够撤掉支具、自由活动，也跟孩子的性格有关。孩子比较乖能配合，就早拆掉早活动，如果特别淘气，就尽量多戴一段时间。另外，有些家长发现，孩子骨折的肢体比正常肢体细一些，甚至做检查发现有轻微的骨质疏松，都不用特别担心。一般是因为患肢长时间不使用，出现了废用性萎缩，经过锻炼后就会好转。不用特别给孩子喝一些骨头汤等，正常饮食不偏食就足够了，当然需要补钙的孩子，钙片该吃还得吃，也可以适当吃一些中药。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

老话说得好，伤筋动骨一百天，确实是这样。孩子意外骨折，无论是打石膏、戴支具还是手术，护理起来都很费事，一不小心可能又受伤了。孩子骨折后，爸妈要怎么护理自家的娃，才让他尽早康复少受罪呢？打石膏除了注意观察患肢的疼痛情况、皮肤颜色和末梢活动情况外，日常生活的护理也特别重要。一般上肢骨折，打完石膏后要用吊带将手臂悬吊在胸前，和以前用的三角巾是一回事。这么做的目的是因为石膏本身很重，孩子又爱动，患肢老是下垂或随意甩动容易肿胀和疼痛。石膏有很多种类，最常见的是水石膏和聚氨酯石膏，水石膏比较硬、沉，聚氨酯的相对好一些。如果是水石膏，要尽量防止石膏遇水，否则可能造成石膏变形，压迫皮肤或影响骨头愈合。此外，很多家长担心孩子睡觉压着石膏会出问题，其实，无论是哪种石膏，孩子睡觉时没觉得姿势不舒服就没事，如果姿势不正常扭到患肢是会疼的。所以，不用过分担心这件事，如果实在不放心，可以睡觉时给孩子换换姿势。相比之下，戴支具没有石膏那么麻烦，支具重量轻防水、可以随时拆卸。戴支具期间是否可以打开擦洗、给孩子抓痒一定要和医生沟通，医生同意后方可，否则容易造成骨折移位。还要注意支具不要直接贴着皮肤，里面一定带上软布，如果孩子出汗还要及时更换；同时注意观察皮肤的情况，看有没有出现破损和病变等。除了打石膏和戴支具，还有一些孩子骨折后做了微创外固定手术，不用开刀，只需从体外打几个钉子进去，将骨折处固定，并在体外装一个金属架子。这样的孩子家长要注意，每天都要用碘伏棉球擦一次针眼来消毒，并针孔周围的脏血等都擦掉，保持手术部位清洁干燥；另外，别包着针眼，正常暴露就行。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

石膏固定是治疗骨折的一个很常用的方法，但是也有很多麻烦事，比如孩子觉得打石膏的肢体痒痒，甚至疼痛，相信很多家长都遇到过。这些问题应不应该引起重视呢？孩子打了石膏后，家长要重点关注哪些事呢？打石膏后千万要复查，警惕石膏松动、骨折移位石膏有很多种，常说的石膏叫水石膏，比较重，成分是硫酸钙，跟水混和、干燥后，就变成固定的形状。打完石膏后要注意避免碰水，防止石膏变形。现在逐渐出现了新式石膏，成分是聚氨酯，比水石膏要轻，不怕水，也比较卫生，但缺点是拆起来很困难，且价格较贵。因为骨折打石膏的时候患肢常常是肿着的，肿胀慢慢消退后，石膏就会出现松动，不管是哪种石膏。而石膏的位置一旦会出现变化，固定效果就不好了，骨折的断端很可能会出现移位。所以，打石膏后最重要的就是拍片子复查，目的是为了尽早发现问题随时调整。如果放任不管，骨头会歪着长，两周左右就长牢固了，这时候再处理就麻烦了。所以骨折后每周都要拍片子，可以在出现畸形愈合前及时调整。打石膏后患肢疼痛，肢体末端变色，警惕骨筋膜室综合征石膏松了固定不住，但是绑紧了又容易引起压伤和血液循环障碍，最严重的就是出现骨筋膜室综合征。这是因为骨折后内部有出血，就会肿胀，让患肢的内部压力升高；而打石膏，是对患肢外部施加一定的压力。如果外部压力过大，会让静脉血液无法回流到心脏，而动脉压力较高动脉血仍能进入患肢，导致大量血液积存在患肢，肿胀得更厉害；恶性循环之后，患肢内压力越来越高最后连动脉血也无法输送到患肢，就会造成缺血、缺氧、坏死，孩子会有剧烈疼痛、患肢皮肤变色等表现，严重的甚至需要截肢。那么，家长都要注意观察什么呢？主要是三方面，首先是疼痛，如果打上石膏后孩子感觉患肢疼痛，就要警惕。但不是疼了就要去医院，打石膏后轻微疼痛是正常的，怎么判断哪种疼痛是不正常的呢？如果孩子能够哄着睡觉，或者还能分散他的注意力让他玩，就没什么大问题；如果怎么哄都不行，孩子不睡觉一直哭，有可能是出现了骨筋膜室综合征，那就要赶紧去医院，打开石膏进行相应处理。除了观察孩子疼不疼，还要看骨折肢体的末端，也就是手指或脚趾的颜色。如果颜色发黑或发白都有问题，说明石膏过紧。最后还要注意打石膏的肢体末端肿不肿，活动是否受限制。如果手指、脚趾还能动、颜色正常，也不疼不肿就没什么问题。打石膏后皮肤发痒很正常，但要警惕孩子错误的止痒做法打石膏后皮肤痒痒没什么事，大部分是因为石膏里面没法清洗，有分泌物和皮肤代谢物比较脏，孩子比较受罪，但不会引起严重后果。但家长也不能掉以轻心，一些孩子痒痒得受不了会想一些办法，比如拿一些尖锐的东西往里面塞，拿疼来解决痒，可能伤到自己。我曾经见过孩子将电池塞到石膏里面，时间久了孩子出汗电池就腐蚀了，把皮肤都弄烂了。确实，孩子骨折打石膏很受罪，医学也不断在研究替代石膏的方法，比如支具、塑料板等，但固定效果不如石膏。轻一些的骨折用支具还可以，比较严重的骨折还是要打石膏才保险。提醒家长要在打石膏期间注意观察，保证石膏固定妥当，避免出现皮肤破损，警惕骨筋膜室综合征的出现。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

孩子骨折复查时，大夫听得最多的一句话就是“大夫，骨头长得好不好啊？”。家长常认为骨折部位对合得好，长得就好，其实不准确。骨折后骨头看着接得严丝合缝的，不一定长得就好，长得好指的是愈合得好，而骨折断端对合得好坏和愈合情况不一定呈正比。断了的骨头到底是如何愈合的呢？长得好不好跟什么有关系？事实上，影响骨折愈合最主要的因素是骨痂，而形成骨痂靠的是骨膜和血肿。骨折时，周围的血管和肌肉也会受到损伤，造成出血，在骨折断端形成血肿。血肿刺激使骨折断端的毛细血管、成纤维细胞等再生，并从断端的两头儿同时向血肿内生长；同时，骨折造成的损伤和缺血，会导致部分软组织和骨组织的坏死，引起炎症反应，将坏死的组织和积血清除，刺激血肿机化形成肉芽组织，继而发生纤维化形成纤维性骨痂。而骨膜是包在骨表面的一层膜，具有造骨细胞的功能。骨折时，骨折两端的骨膜成骨细胞大量分裂增生，形成新生骨并不断钙化，逐渐向骨折处汇合；同时将血肿机化形成的纤维组织夹在中间，形成骨痂并不断钙化加强，最终能够抵抗外力，说明骨折已经愈合。所以，骨折后如果有完整的骨膜和血肿，就可以形成完成的骨痂，把断了的骨头重新连上。断骨周围的这圈儿骨痂，就像电焊一样，把骨头两端牢牢焊在一起。随着时间推移，骨痂会慢慢的被吸收。如果骨折按照这个过程逐渐发展，说明长得还不错。千万不要在骨折复位的过程中，一味追求对合的完美而反复操作，甚至切开复位，把骨膜和血肿的完整性破坏了，或者血管和神经损伤了，反而会影响后期的愈合。医生在复位的过程中也不会过分追求对合，基本达到要求就可以了，孩子的愈合和塑形能力很强，一般都能恢复得很好。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

孩子不小心骨折了，到底怎么治才最好是家长最关心的事。很多家长急急忙忙地来了，认为能保守就不手术，手术要麻醉影响大脑，甚至认为打石膏是万能的。其实儿童骨折到底怎么治，真不是一句话两句话能说明白的。为什么呢？您往下看。儿童骨折“千奇百怪”儿童骨折的治疗手段很难一概而论。骨折有很多类型，与成人相比，儿童骨折后的愈合能力、塑形能力都要强一些，与年龄成反比，儿童骨骼特殊所以会出现一些特殊类型的骨折，比如骨骺损伤、弯曲骨折、青枝骨折等等。骨骺是管生长发育的，一旦损伤就会影响生长发育，出现畸形。另外，儿童骨头的有机成分含量比较高，弹性比较好，所以可能发生青枝骨折等特殊类型的骨折。就像树枝一样，成人的骨头像枯木，一掰就断了，而孩子的骨头像嫩枝，掰一下不会完全折断。儿童还容易出现弯曲骨折，就是骨头弯了，但看不到明显的骨折。不同类型的骨折治法不同正是因为儿童骨折类型众多，所以治疗方式和成人也有很大不同。儿童骨折的治疗方式，与骨折的性质、部位、数量、孩子的年龄甚至季节都有很大关系。到底是简单固定、牵引、打石膏、支具固定还是手术也要分情况而定，儿童骨折的治疗个体化原则非常强。比如，如果骨折时有伤口，容易感染，就要进行手术清创处理。如果只是骨折没有伤口，又是比较小的孩子，因为愈合能力比较强，可能做牵引或石膏固定、支具固定就行，比大孩子手术的可能性小很多；大孩子为了不影响正常学习，能够很快返校，选择手术手术的几率更大一些。另外，如果多发伤，比如坠楼、车祸造成全身多处骨折，护理起来比较困难，治疗方式也要相对复杂。如果要手术，能做微创就尽可能做微创治疗即便是手术，也分为切开和微创手术，儿童骨折尽可能做微创手术，不切开就不会增加组织损伤，能够尽快返校学习，又少受罪、好护理。所谓微创就是创伤比较小，可以做骨折的内固定或外固定，用得比较多的是外固定。内固定要切开植入固定物到体内，和外固定相比损伤要大一些。小孩的恢复能力比较强，所以手术不需要达到解剖上的完美复位。如图所示，微创外固定手术将几根钉子，从体外钉到骨折部位，在体外用金属架子将钉子连在一起，能够很稳定的复位和固定。这样既不影响正常活动，也不需要石膏固定，护理起来比较容易，而且很快就能取掉。打石膏虽然不开刀，有时候也要进手术室有些骨折仅需要手法复位后打石膏就行，虽然不用开刀但仍要去手术室。原因主要有两个，一是骨折后，骨头断端发生了错位，打石膏之前要先将骨折复位。而复位需要在手术室的透视机下进行，否则很难判断是否复位成功。第二，复位会有一些疼痛，孩子紧张哭闹不配合，不但无法复位，还可能加重骨折移位，甚至造成神经血管的损伤；手术全麻后，肌肉松弛没有力量，复位的效果也会更好一些。另外，全麻下复位也避免给孩子留下紧张痛苦的回忆，造成心理负担。总的来说，儿童骨折的治疗个体化原则很强，最好医生和家长充分沟通，根据患儿的情况，找到最合适的方案。不要认为少遭罪就是最好的，也不要认为开刀把骨头接得严丝合缝就是最好的。一定要遵从医生的专业建议，结合孩子的年龄、病情等作出合适的选择。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

孩子天性活泼好动，难免磕磕碰碰的，玩轮滑、骑单车、奔跑打闹、摔跤等都可能会造成骨折。孩子一旦骨折，就要立即送医院。但在来医院之前的这段时间尤为关键，很多家长在这期间做了错误的处理，很可能会导致骨折加重，影响后期愈合。那么正确的做法是什么呢？骨折发生后先做固定孩子一旦出现骨折，首先要做一个简单的固定再搬运。以大腿骨折（股骨干骨折）为例，可以用两个硬的木板或木棍儿等将骨折腿夹住，用布条简单捆绑一下，能够减轻孩子疼痛，也能防止骨折断端摩擦或移动；实在找不到东西做夹板固定，可以将两条大腿绑到一起，也能起到固定的作用，前臂骨折可以与对侧正常前臂绑在一固定，上臂骨折可以与躯干绑在一起固定。固定时不要随意改变骨折肢体形状试图将错开的骨头对接上，很容易误伤神经和血管，骨折肢体断端畸形严重的可垂直牵拉简单复位；同时注意别绑得太紧，起到固定效果就行，太紧会造成肢体末端缺血。搬运时最好保证患肢不动接下来就是搬运，搬运对于骨折来说同样重要。有些家长抱着孩子，或者用床单或被子抬着来医院都是不正确的。在做了初步固定后，尽量将孩子放在木板床或平车上，让孩子躺在硬的、稳定的平面上，注意减少颠簸和震荡，这样能够保证骨折部位不受外力影响。否则很容易在搬运过程中，造成骨折断端摩擦、移位，加重孩子疼痛感觉和局部肿胀甚至损伤附近的血管神经。如果骨折过度移位，断开的骨头很锋利，可能把周围的神经和血管割断了，出现继发损伤，造成严重后果。不吃不喝直到手术后发生骨折后家长一定要忙中求稳，如果是暴力外伤，比如车祸、坠楼等当地无法处理，为了安全起见，要在建立静脉通路（输液）止血后再转院，因为骨折后，血管和周围肌肉被撕裂．会有不同程度的出血，严重的骨折出血量大可能会引起休克。另外，很重要的一点是不能让孩子吃喝，哪怕只是一口水都不行，因为很可能到医院后需要急诊手术。别因为孩子意外受伤，就满足他的所有要求，孩子手术都是全麻，如果喝水吃饭了就不能立即手术。喝水要等4小时，吃东西要等6小时，胃排空才能麻醉，否则容易出现呕吐误吸。做完手术6小时麻醉清醒后，就能喝水吃饭了，千万别急在一时。备注：图片来源于网络本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

小儿骨骺滑脱的传统治疗方法有两种，一种是诱发骨骺早闭，易导致肢体短缩；另一种是容易导致股骨头坏死；最新的治疗方法极不易导致肢体短缩又不会导致股骨头坏死，是目前最好的治疗小儿骨骺滑脱的最佳方法，患此疾病患儿可尽快来找我咨询治疗！

史赛克单臂上肢外固定器治疗小儿肱骨近端骨折[1]宋宝健 王强 孙琳 侯大为【摘要】 目的 探讨史赛克单臂上肢外固定器固定治疗小儿肱骨近端骨折的方法及效果。方法 应用闭合复位史赛克单臂上肢外固定器固定治疗儿童肱骨近端骨折25例，骨折愈合后拆除外固定器，随访临床效果。结果 患儿年龄6 ~ 14岁，平均9.2岁；25例均获随访，随访时间6 ~ 15个月，平均10.3个月，骨折临床愈合时间6 ~ 12周。全部病例均骨折愈合，外固定器拆除时间平均在术后52 d（40 ~ 89 d）。Consant-Murley评分：优：23例；良：2例；差：0例。结论 闭合复位史赛克单臂上肢外固定器固定治疗小儿肱骨近端骨折操作简单，微创，骨折容易复位，固定满意，便于护理，可避免骨骺损伤和骨折再移位，利于术后早期功能康复锻炼，是治疗小儿肱骨近端骨折的较好方法，值得推广。【关键词】肱骨骨折；史赛克单臂上肢外固定器；骨折固定术；小儿Stryker’s external fixation device for treating proximal humeral fractures in children. SONG Bao-jian,WANG Qiang,SUN Lin, et al. Department of orthopedics, Beijing Children’s Hospital Of Capital Medical University,Beijing,100045，China【Abstract】Objective To explore the results of manipulative reduction and Stryker’s external fixator in the treatment of proximal humeral fractures in children. Methods 25 children with proximal humeral fractures were treated with manipulative reduction and Stryker’s external fixator. Results Follow-ups lasted from 6 to 15 months. The time of bone healing was 6 to 12 weeks. At the latest follow-up, 23 patients obtained the result "very good" and 2 "good" in the Consant-Murley Score. Conclusions Manipulative reduction and Stryker’s external fixator,which is advantageous to fracture reduction and solid fixation,avoiding epiphyseal injury and early post operative mobilization of elbow and shoulder,is an effective method to treat proximal humeral fractures in children.【Key words】Humeral Fractures; External Fixator; Fracture Fixation; Child肱骨近端骨折为儿童常见骨折，治疗多以手法复位，“O”形石膏、支具固定为主，多数能达到良好效果[1,2]。对于不稳定型骨折、移位严重的骨折，因石膏对骨折端无牵引作用，且肩关节很难牢固固定，易出现再移位，且时有水泡、压疮发生。手术治疗肱骨近端骨折的方法有髓内针固定、克氏针固定等。2005年6月至2011年2月，首都医科大学附属北京儿童医院对于开放性、不稳定型骨折、石膏固定失败患者以及部分大龄儿童肱骨近端骨折应用闭合复位史赛克单臂上肢外固定器固定治疗，取得良好效果 。材料与方法一、临床资料共手术治疗25例，均随访资料完整，其中男性16例，女性9例；年龄6 ~ 14岁，平均9.2岁；摔伤3例，坠落伤5例，车祸伤17例；骨折类型：均为肱骨近端干骺端骨折（见图1）；均采用史赛克公司生产的单臂上肢外固定器。伤后至手术24 h内21例；24 h至1周共3例；1 ～ 2周共1例。其中6例为术前手法复位石膏固定失败者。开放性骨折4例。二、手术方法采用全身麻醉。对于开放性骨折先行清创术。C臂机透视下手法复位，满意后保持牵引，透视定位后，在肱骨近端做2个长约5 mm的切口，间距以钉夹为准，与肱骨中轴垂直打孔，拧入3 mm Schanz’s 钉2枚（若干骺端距离过短，则与肱骨近端骺板平行进针）。在骨折远端外侧钻孔并拧入Schanz’s钉2枚。为避免损伤神经、血管及肌腱，钻孔及拧入Schanz’s钉均在保护套管内进行。安放史赛克单臂上肢外固定器，使其距离皮肤10 ~ 15 mm，再次在C形臂X光机下精确复位，C形臂X光机正、侧位透视骨折对位对线良好后保持牵引，拧紧钉夹（见图2）。手术时间35 ～ 80 min（平均43 min）。三、术后处理 术后1 d即开始做肩、肘关节活动，先被动活动，后主动活动，范围逐渐加大。术后定期随访复查X线片。根据X线片所见及骨折愈合情况，术后6 ~ 12周骨折临床愈合后拆除史赛克单臂上肢外固定器（见图3），行肩关节各方向功能锻炼。结 果手术时间35 ～ 80 min。平均43 min。术中出血1 ~ 5 mL，平均2 mL。患儿均获得随访，随访时间6 ~ 15个月，平均10.3个月。骨折临床愈合时间6 ~ 12周。肱骨轴向短缩均矫正。无一例发生钉道感染，无神经血管损伤。X线片上均未发现关节间隙狭窄、负重点骨质增生硬化、关节边缘骨赘形成、骨端松质内出现囊性改变等创伤性关节炎改变，也无骺板早闭的表现。全部病例骨折愈合，史赛克单臂上肢外固定器拆除时间平均在术后52 d（40 ~ 89 d）。Consant-Murley评分[4]：优：23例，良：2例；差：0例。讨 论小儿肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，大多能手法复位，预后良好[1.2]，但由于小儿好动，且骨折端靠近关节，远端骨块较小，如果用石膏固定，一旦石膏松动，易发生骨折再移位[1-3]；切开复位内固定对儿童此类型骨折而言并发症较多，如关节粘连、骨化性肌炎等，应尽量避免[5,7,10]。小儿肌肉力量较小，手法复位易成功。作者体会，除非超过2周以上的陈旧性骨折或大龄儿童骨折，一般均可手法复位成功。复位时应争取一次复位成功，尽量避免反复多次复位或用强暴力复位，以减少肿胀及避免骨化性肌炎的发生。对于开放性、部分不稳定型骨折，单纯石膏固定存在一定缺陷，如易出现再移位，换药与稳定有效固定不能兼顾[7]。一、适应证史赛克单臂上肢外固定器适用于肱骨近端开放性骨折、复位不稳定或肿胀明显的大龄儿童[6]。e主要优势：①可根据复位要求灵活调节，操作简便，出血量少，便于护理。②不会加重对骨折断端血供、骨膜及软组织的损伤，提高了骨折的愈合率，并降低了术后感染率。③固定牢固，其利用牵伸、韧带挤压作用恢复和维持肢体长度，并使粉碎的骨折块复位。④史赛克单臂上肢外固定器的转轴装置和可拆卸的特点，能适应不同时期骨折愈合要求的固定强度，史赛克单臂上肢外固定器允许肩关节逐步增加活动范围，有利于患儿术后的康复和肩关节功能的恢复[8-10]。⑤不损伤骺板，不进入关节腔，符合儿童骨折的治疗原则。⑥骨折愈合后，史赛克单臂上肢外固定器拆除方便，不需二次手术，明显降低医疗费用。⑦学龄儿童可早日返校。二、并发症和预防措施史赛克单臂上肢外固定器治疗并发症的发生率约5% ~ 11%，包括针道感染、固定针松动、桡神经损伤、骨不连等[3,5,6]。本组无针道感染、固定针松动、桡神经损伤等。因小儿成骨能力较强，且肱骨近端血运丰富，无一例植骨，并未发生骨不连等并发症。三、注意事项①手法复位的手法中，首先是牵拉远端骨片凑向近端骨片，要求对位、对线后再矫正旋转。对线是主要的，复位后力线不能偏移，否则影响关节功能。②复位困难时可等拧入Schanz’s钉后再复位。③重视肩关节功能锻炼。先被动活动，后主动活动，范围逐渐加大。避免暴力被动活动腕关节，对患儿需手法轻柔，缓慢，循序渐进增加关节活动幅度。④近端骨折有其自身的特点，因小儿骨质较软，且关节面处有骨骺存在，与成年人不同，很少发生关节面的破碎即关节内骨折，所以在骨折近端至少可以拧入1枚甚至2枚固定针，但要注意外固定针不能伤及骨骺。⑤对于肱骨近端稳定型骨折，绝大部分经手法复位石膏固定效果满意，作者不建议采用这种方法。对于近端骨折块过小，无法穿针固定的患儿，可考虑克氏针固定，但固定后需石膏固定。闭合复位史赛克单臂上肢外固定器固定治疗小儿肱骨近端骨折操作简单，微创，骨折容易复位，固定满意，便于护理，避免骨骺损伤和骨折再移位，利于术后早期功能康复锻炼，能使患儿早日返校，避免骨骺损伤，不进入关节，可防止发生畸形，对局部软组织及骨膜损伤小，能最大限度地保留骨折端的血运，术后恢复快，符合儿童骨折的治疗原则。适用于开放性、不稳定型骨折、石膏固定失败患者以及部分大龄儿童肱骨近端骨折。图1 术前图2 术后图3 拆除外固定器后参 考 文 献1 Bahrs C,Zipplies S,Ochs BG,et al.Proximal humeral fractures in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop，2009，29(3):238-242.2 Di Gennaro GL,Spina M,Lampasi M,et al.Fractures of the proximal humerus in children[J].Chir Organi Mov，2008，92(2):89-95.3 Fakler JK,Hogan C,Heyde CE,et al.Current concepts in the treatment ofproximal humeral fractures[J].Orthopedics，2008，31(1):42-51.4 Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment ofthe shoulder[J].Clin Orthop，1987，(214): 160-164.5 Flont P,Niedzielski K,Lipczyk Z,et al.The surgical treatment ofproximal humerus fractures in children and adolescent[J].ChirNarzadow Ruchu Ortop Pol，2008，73(1):22-29.6 Monga P,Verma R,Sharma VK.Closed reduction and external fixation fordisplaced proximal humeral fractures[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2009，17(2):142-145.7 Sperling JW.Operative treatment of proximal humerus fractures[J].JShoulder Elbow Surg，2010，19(4):479.8 Magovern B,Ramsey ML.Percutaneous fixation of proximal humerusfractures[J].Orthop Clin North Am，2008 ，39(4):405-416.9 Kayalar M,Toros T,Bal E,et al.The importance of patient selection forthe treatment of proximal humerus fractures with percutaneoustechnique[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43(1):35-41.10 Vallier HA.Treatment of proximal humerus fractures[J].J OrthopTrauma，2007，21(7):469-476.[1] Doi：作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院（北京市，100045），通讯作者：侯大为

切开复位可吸收肋骨钉固定治疗大龄儿童中段锁骨骨折首都医科大学附属北京儿童医院外科 王强 宋宝健 【摘要】目的 评价切开复位可吸收肋骨钉治疗完全错位大龄儿童中段锁骨骨折的治疗效果。方法 自2007年1月至今，应用切开复位可吸收肋骨钉固定治疗完全错位的大龄儿童中段锁骨骨折6例，均为中段骨折，年龄范围10岁~16岁，平均年龄13岁。采用锁骨前方入路切开复位，可吸收肋骨钉固定。术后三角巾悬吊4周。结果 6例全部获得随访，随访时间6个月~2年2月，平均10个月。6例患儿全部愈合，平均愈合时间4周，功能良好。未发生骨折延迟愈合、不愈合、伤口下积液、术后断裂再移位等并发症。结论 切开复位可吸收肋骨钉治疗完全错位大龄儿童中段锁骨骨折具有良好的临床应用价值，无人体不良反应，可免除患者二次手术痛苦，疗效满意，是治疗大龄儿童中段锁骨骨折的一个较好方法。【关键词】 可吸收肋骨钉; 儿童; 锁骨骨折；治疗Internal fixation treatment of midshaft clavicular fracture by absorbable rib-connecting-pins in elder children.WAGNG Qiang, SONG Baojian.Department of Traumatology,Beijing Children’s Hospital, Captal Medical University ,Beijing,100045,China【Abstract】Objective To evaluate the clinical therapeutic effects of clavicular fracture treated with open reduction and fixation by absorbable rib-connecting-pins in elder children.Methods 6 cases of total dexo-clavicular fracture were treated by open reduction and fixed with absorbable rib-connecting-pins from 2007.The average age of the patients was 13 years（10 years to 16 years）.The clavicular fracture was approached through a front of clavicular bone. Postoperatively the arm was fixed by triangular bandage for 4 weeks.Results All patients were followed up. The average follow-up time was 10 months(6 months ~26 months). All fractures healed. Bone nonunion and local fluidify were not found.Conclusions Internal fixation of clavicular fracture by absorbable rib-connecting-pins is believed to be a good method for the treatment of dexo-clavicular fracture in elder children.Keywords Absorbable rib-connecting-pins;Children; Clavicular fracture;Treatment 目前临床上治疗儿童锁骨骨折一般采用 “8”字绷带固定，也有人采用钢板固定、克氏针固定、可吸收棒固定或记忆合金环形抱骨板治疗儿童锁骨骨折。我院自2007年1月以来采用切开复位可吸收肋骨钉固定治疗新鲜锁骨骨折6例取得满意疗效，现报告如下。材料与方法一、 材料采用刚子可吸收肋骨钉（日本郡是株式会社医用材料研究所生产），直径2 mm ~4mm，长度27 mm ~38mm，成分为聚左旋乳酸 。二、临床资料 本组共6例，男5例，女1例；年龄10岁~16岁，平均13岁。左侧4例，右侧2例。骨折类型：横行骨折5例，短斜行骨折1例。外伤原因：摔伤3例，车祸伤2例，坠落伤1例。均为新鲜骨折，受伤至手术时间0d ~6d，平均1.9d。三、手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，垫高上胸背部。以骨折端为中心，按锁骨走行于骨折处做一长约1cm~2cm切口，逐层切开，显露锁骨骨折端，清除骨折端血块后，修整骨折断端，去除骨折断端骨刺，专用扩髓器扩充髓腔深度为骨折远近端各2 cm ~3cm（根据所选用肋骨钉的长短决定扩髓深度，远近端扩髓深度均为肋骨钉长度的一半）。注意所有操作在骨膜下进行以免损伤锁骨下动静脉及肺尖。根据扩髓的粗细和深度，选择相应的可吸收肋骨钉，用可吸收线捆扎肋骨钉中部，以便调整肋骨钉进入远近端的深度。先将肋骨钉一端置入骨折一侧断端约三分之一（注意使肋骨钉的弧度与锁骨的弧度一致），提起骨折远近端，再将肋骨钉另一端置入骨折的另一侧断端，下压双侧骨折端，通过肋骨钉上捆扎的可吸收线或肋骨钉夹持钳调整远近段进入深度，如果骨折端缝隙大可向内推挤肩关节至骨折端对位满意，剪除捆扎于肋骨钉中部的可吸收缝线，缝合骨膜，逐层缝合，皮内缝合切口。术中肋骨钉置入困难时可垫高背部下压双肩使肋骨骨折端重叠分开，或咬除少部分肋骨断端。手术时间30~70分钟，平均40分钟。手中出血1~4ml，平均2ml。平均术后用吊带悬吊保护4周，2周后进行一定范围的肩关节运动，4周后进行肩部较大范围的功能锻炼。结 果本组6例全部获得随访，随访时间6个月~2年2月，平均10个月。术后切口均甲级愈合，平均术后3周疼痛消失，均在术后4周达到骨性愈合。无神经血管损伤，未发生骨折延迟愈合、骨折不愈合、手术切口下积液、术后植入肋骨钉断裂骨折再移位等并发症。疗效评定标准： 骨折对位评定标准 优：骨折达到解剖对位。良：骨折端接触面大于3/ 4，对线良好。可：骨折接触面处于1/ 2～3/ 4之间，对线尚可。差：骨折对位1/ 2以下，对线差。最终疗效评定标准 优：骨折解剖复位，骨折愈合无畸形，伤部无压痛、冲击痛，功能恢复正常。良：骨折对位在3/ 4以上，对线满意，骨折线消失，骨折愈合，伤部无压痛、无冲击痛，功能恢复。可：骨折对位在1/ 2～3/ 4，对线尚可，功能恢复尚好。差：骨折畸形愈合或不愈合，功能障碍。根据上述评判标准，6例病人最终疗效5例优，1例良，优良率100%。讨 论儿童锁骨骨折治疗方法很多，长期以来，多采用非手术治疗[1]，行“8”字绷带固定或锁骨带固定，优点在于创伤小、操作简单、费用低；缺点是复位不确切、容易再移位导致畸形愈合；而反复复位既增加痛苦,又容易引起骨不连，损伤周围血管神经。由于锁骨的存在使肩部外形美观，骨折复位的目的是使骨折部分尽量准确的恢复至正常位置，可以接受遗留某些畸形，但不能影响肢体功能。大多数学者认为新生儿、婴幼儿锁骨骨折，由于骨塑形能力强，一定的畸形在生长发育过程中可自行矫正，无需取得较好的复位，对青枝骨折和无移位的骨折及小年龄患儿的锁骨骨折，可采用“8”字绷带固定或锁骨带固定；但是在大年龄患儿，尤其是错位严重的锁骨骨折，常引起剧烈疼痛，“8”字绷带固定或锁骨带固定使骨折暂时复位，矫正重叠畸形，但长时间固定姿势，患者难以忍受，而且绷带易松动，失去固定作用，造成重新错位，骨折缩短、对位对线不良等畸形愈合，导致肌力减弱或肩下垂，肩部触痛和侧卧痛，患肢外展与上举受限，骨折部位增粗与胸廓出口综合征的发生。随着社会经济发展及人民生活质量的提高，人们对医生的期望值越来越高，保守治疗儿童移位锁骨骨折，已不能完全满足人们对该病的治疗要求，且保守治疗须长期忍受外固定之苦，影响生活、学习，患儿及家长不愿接受。美国田纳西—坎贝尔大学门诊部的骨科教授Beaty，在第69届美国骨科医师年会上说，恪守传统思维，10年前外科医师多倾向于非手术治疗,而如今他们则更愿意建议患者选择手术治疗。 “我们不再考虑骨骼是如何愈合的。我们所考虑的是不同治疗方法的利与弊，包括如何缩短住院时间、康复时间、缺课时间，以及减少对家庭的影响。在治疗抉择过程中，我们更多地考虑到家庭因素。”儿童的年龄影响对骨折处理方法的选择。少年儿童骨折愈合需3个月，而在学龄前儿童则只需3～4周。因此，对于幼龄儿童应少建议手术治疗。目前临床上常用的治疗儿童锁骨骨折方法有克氏针固定[2]、钢板固定[3]、弹性髓内针固定[4]、可吸收棒固定[5]等均有一些缺点:克氏针穿针晚期容易移位损伤周围组织，针尾外露，增加感染机会；钢板固定手术操作复杂,骨膜剥离广泛,手术切口大，易导致骨不连，需二次手术取出,增加手术、麻醉危险，增加患儿痛苦及家长的心理压力,延长治疗时间,同时也增加治疗费用；弹性髓内针固定需要C形臂定位，需二次手术取出,增加手术、麻醉危险，增加患儿痛苦及家长的心理压力,延长治疗时间,同时也增加治疗费用；可吸收棒固定稳定性差，可在骨髓腔内活动，易发生再移位。实验及临床研究表明可吸收生物聚酯人工材料具有良好的组织相容性，植入体内无毒性反应，此有机碳水化合物可最终被降解吸收，符合人体生理，对骨组织生长无不良影响[5-7]。可吸收肋骨钉均为无菌包装，并有多种长度，供手术选择。由于生物聚酯人工材料的良好特性，临床应用可免除患者再次取出内植物的痛苦。且不干扰影像学检查，更加确切地了解骨折愈合情况，同时又节省了二次手术的经济开支[5-7]，避免二次手术的痛苦。可吸收材料虽然强度弱于金属材料，但是强度超过皮质骨，能满足骨折固定的要求[8]。术后可早期活动，有助于肩关节功能的恢复。手术可在骨折后尽早进行，最好不要超过1周，手术时间延迟将会给骨折复位造成困难。目前对手术治疗的指征有所放宽，且儿童锁骨骨折大多为非粉碎性骨折，可吸收肋骨钉操作简单、复位固定可靠、不损伤骨骺、治疗周期短、无须二次手术、切口小、软组织损伤少，且可吸收肋骨钉为髓内固定，骨膜修补完善，平均愈合时间比保守治疗相应缩短；由于儿童骨折愈合时间短，可吸收肋骨钉完全可以保证愈合过程中的固定强度。我们选择的病例均为大龄儿童（≥10岁，多发骨折可适当放宽年龄限制），中1/3非粉碎性完全移位性锁骨骨折（有足够大的髓腔置入肋骨钉，也可适当修剪肋骨钉以便顺利置入锁骨腔）。对于粉碎性和大斜行锁骨骨折置入肋骨钉后稳定性较差，容易发生再移位，所以此种术式不适用于粉碎性和大斜行锁骨骨折；婴幼儿所骨髓腔窄小肋骨钉无法放入其髓腔，不建议使用此术式。近年来多数学者采用手术方法治疗手法整复不能达到解剖对位的锁骨骨折，使骨折不愈合率降低，减少骨折畸形愈合[2-4]，骨折愈合的质量优于非手术治疗，患者能迅速恢复正常的学习和生活，但亦有术后感染、内固定失败、骨折延迟愈合或不愈合、皮肤刺激和瘢痕形成的文献报道[8-10]Bostman等[11]报道少数的患者在应用可吸收内固定物后创口周围产生无菌性积液，但不影响骨折愈合及功能恢复，由于我们将肋骨钉完全置于锁骨骨髓腔内，本组6例无一例出现积液。由于锁骨的“S”形解剖特点，可吸收固定棒仅适用于中段及内1/3处骨折，对于外1/3处骨折不适合使用此固定。术中应根据扩髓的情况正确选择肋骨钉的粗细与长短;肋骨钉置入后，应挤压锁骨远端，消除骨折间隙肋骨钉应完全埋入锁骨内;术后有效的吊带制动也是手术成功的关键之一。综上所述，大龄儿童完全移位中段锁骨骨折切开复位可吸收肋骨钉固定手术治疗不失为一种简单、微创、有效的治疗方法，值得推广应用。参考文献1张金哲，周红，王强，主编.张金哲小儿创伤外科学.浙江：浙江科学技术出版社，2006.415.2 Pujalte GG, Housner JA. Management of clavicle fractures.Curr Sports Med Rep. 2008,7(5):275-80.3 Altamimi SA, McKee MD. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am. 2008,90(1):1-8.4 Smekal V, Irenberger A, Struve P, et al. Elastic stable intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures-a randomized, controlled, clinical trial. J Orthop Trauma. 2009,23(2):106-12.5陈爱民,王诗波,陈庆泉等.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效比较.中华骨科杂志,2001,21(10):612~615.6王群, 金华, 杨冬.可吸收固定棒治疗儿童掌骨干骨折96例.中华创伤杂志，2006，2：132.7王洪. 杨述华. 邵增务等.关节镜下可吸收螺钉固定腘绳肌重建膝后交叉韧带的疗效评价.中国微创外科杂志,2007,7(2):160-162.8 Khan LA, Bradnock TJ, Scott C,et al.Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2009 ,91(2):447-60.9 Kim W, McKee MD. Management of acute clavicle fractures. Orthop Clin North Am. 2008,39(4):491-505.10 Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, et al.Fractures of the clavicle. 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